病历是医疗活动的真实记录，也是医疗质量与安全的重要保障。聚通医疗健康有限公司在日常服务中发现，不少医务人员对病历书写规范仍存在模糊认识。以下梳理几项核心要求，供参考。
一、客观真实，及时准确 病历必须如实反映患者病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。入院记录、病程记录、手术记录等应在规定时限内完成，如首次病程记录须在患者入院8小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成。
二、要素完整，逻辑清晰 每份病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断依据、诊疗计划等核心要素。记录时注意前后呼应，避免前后矛盾，确保诊疗逻辑可追溯。
三、签名规范，修改留痕 电子病历需使用本人身份标识登录并电子签名，纸质病历须手签全名。修改病历时，应保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，严禁刮擦、涂改或覆盖原内容。
四、用语规范，字迹工整 使用医学术语，避免口语化表达；数字、单位、药品名称等书写统一。手写病历经得起辨认，电子病历模板不得生搬硬套，需结合患者个体情况调整。
聚通医疗健康有限公司提醒，规范病历书写既是法律要求，也是提升医疗质量的基础。各医疗机构应定期开展病历质量检查与培训，将规范落到日常。